Afspraak maken

Via onderstaand formulier kunt u een afspraak aanvragen bij Orthopedium. Wij vragen u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Alle velden met een * zijn verplichte velden. Wij nemen na ontvangst zo snel mogelijk contact met u op om de afspraak te bevestigen.

Uw klacht

Welk gewricht*

Aan welke kant van uw lichaam zit het gewricht ?*

Uw klachten

Huisarts en verzekering

Vanaf 1 januari 2012 is het verplicht om verwijsgegevens te overhandigen aan de zorgverzekeraar. Zonder verwijsgegevens vergoedt de zorgverzekeraar de behandeling niet.

Het is dus noodzakelijk dat u voor elke nieuwe klacht een verwijsbrief bij u heeft van de huisarts of andere medisch specialist. Indien u deze niet bij u heeft, zijn we genoodzaakt de rekening naar uw huisadres te sturen en bent u zelf verantwoordelijk voor de betaling.

Verzekeraar*

Naam huisarts*

Contactgegevens

Aanhef*

Heer

Mevrouw

Voorletters*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

BSN-nummer (Burgerservicenummer, voorheen sofi-nummer)

Email*

Telefoonnummer*

Uw adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer*

Postcode*

Opmerkingen